Al Sig. Sindaco del Comune di 
CORTENOVA

OGGETTO:	Dichiarazione di elettore attestante la volontà 
di esercitare il diritto di voto nell’abitazione in cui dimora	

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________, IMI IFI nato/a a __________________________________________________, il __________________________, residente in ______________________________________, Via __________________________________, tessera elettorale n. __________________________ sezione n. _________ del Comune di residenza,
D I C H I A R A
di voler esercitare il proprio diritto di voto per il REFERENDUM del 22 e 23 marzo 2026, nel luogo in cui dimora e cioè nel Comune di ______________________________, Via ___________________________, n. _______, presso __________________________ recapito telefonico ____________________________,
Si allegano:
1°)	Copia della tessera elettorale;
2°)	Certificato rilasciato del medico designato dall’A.T.S. di _________________________ da cui risulta:

 “l’esistenza di infermità fisica, di cui al comma 1, dell’art. 1 della legge n. 46/2009, che comporta la dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali, tale da impedire al/alla sottoscritto/a di recarsi al seggio”; tale certificato, inoltre, attesta / NON attesta (1) la necessità del c.d. “accompagnatore” per l’esercizio del voto;

 “l’esistenza di gravissime infermità, di cui al comma 1, dell’art. 1 della legge n. 46/2009, con prognosi di almeno sessanta giorni decorrenti dalla data di rilascio del certificato, tali che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora risulta impossibile, tale da impedire al/alla sottoscritto/a di recarsi al seggio”; tale certificato, inoltre, attesta / NON attesta (1) la necessità del c.d. “accompagnatore” per l’esercizio del voto.

Data __________________________
Il/La dichiarante
___________________________________

___________
Allega, altresì, copia di un documento di riconoscimento in corso di validità