3. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DELLA RESIDENZA E DELLO STATO DI FAMIGLIA
(Art. 46, D. P.R. 445/2000)

Io sottoscritto/a 	nato/a a ………………………………
il 	residente a 	via ……………….. n.	
 consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76, nonché di quanto previsto dall’art. 75, del D.P.R. 445/2000
  d i c h i a r o
(1)
�	di essere nato/a a 	il 
�	di essere residente a 	via 	n
�	che lo stato di famiglia è composto, oltre che da me, dalle seguenti persone:
Parentela	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	

				
.

............................................                         ...........................................	..............................................................................
                  luogo	data                                                                                                                                         (Il/La dichiarante)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sono prescritti come necessari dalle disposizioni vigenti ai fini dell’istruttoria del procedimento qui avviato, e a questo unico scopo saranno utilizzati; la loro mancanza non consentirà il prosieguo del’istruttoria che dovrà quindi essere conclusa senza provvedimento. Presso il responsabile del procedimento sarà possibile chiedere notizia e ottenere copia della documentazione relativa all’acquisizione dei dati.

(1) Segnare le ipotesi che interessano.